В_________________ районний

(міський) суд _____________

ПОЗИВАЧ____________________

(п.і.п.б., адреса)

ВІДПОВІДАЧ ________________

(найменування підприємства,

установи, організації,

юридична адреса)

Ціна позову ______________

Позовна заява

про відшкодування шкоди працівнику в разі

ушкодження його здоров'я

Я працював(ла) на(в) ______ (назва підприємства, установи чи організації) _______ (посада, виконувана робота) "__" ____ 199_ р. при виконанні трудових обов'язків мені було заподіяно каліцтво _______ (вказати обставини, за яких заподіяно шкоду).

Актом від "__" ______ 19_р. підтверджується вина відповідача в нещасному випадку. За висновком МСЕК від "__" _____ 19_ р. в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом ____ групи з втратою ______% професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено "__" _____ 19_ р.

Мій середній заробіток до каліцтва був ______ грн.

Розмір отримуваної зараз пенсії ________ грн.

Різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить ____ грн.

При цьому мною понесено додаткові витрати ______ (вказати: санаторно-курортне лікування, протезування тощо) в розмірі ______ грн.

Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (задоволене в розмірі ______ грн. щомісячно).

Згідно з ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 440, 455, 456 Цивільного кодексу України та 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди у розмірі _____ грн. щомісячно з "__" _______ 19_ р. до "__" ________ 19_ р., одноразову допомогу __ грн. і __ грн. додаткових витрат.

2. В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ________(п.і.п.б., адреса).

Додаток:

1. Копія позовної заяви.

2. Акт про нещасний випадок.

3. Висновок комісії з розслідування нещасного випадку.

4. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.

5. Довідка про розмір пенсії.

6. Довідка про заробітну плату до каліцтва .

7. Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (задоволення вимог в розмірі ___%).

8. Докази, які підтверджують додаткові витрати.

9. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

Дата                                                 Підпис