В _______________ районний

(міський) суд ____________

ПОЗИВАЧ __________________

(п.і.п.б., адреса)

ВІДПОВІДАЧ _______________

(найменування підприємства,

установи чи організації,

юридична адреса)

Ціна позову _____________

Позовна заява

про стягнення заробітної плати

за роботу у вихідні дні

Я працюю ________ (посада, виконувана робота) в______ (назва підприємства, установи, організації) з "__" ______ 19___ р.

При виплаті заробітної плати за _____ 199_ р. мені не виплачено за роботу у вихідні дні _________ грн., а адміністрацією було запропоновано компенсувати роботу у вихідні дні наданням інших днів відпочинку, з чим я не погоджуюся.

Комісія з трудових спорів відмовила мені у стягненні неоплаченої частини заробітку.

Згідно зі ст. 72, 107 КЗпП України та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Стягнути з _______ (назва відповідача) на мою користь _______ грн.

Додаток:

1. Довідка про тарифну ставку і середній заробіток.

2. Розрахунок суми, яку належить сплатити за роботу у вихідні дні.

3. Копія рішення комісії по трудових спорах.

4. Витяг з табеля (копії наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують роботу позивача у вихідні дні).

5. Копія позовної заяви.

6. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

Дата                                 Підпис