В _____________ районний

(міський) суд _________

ПОЗИВАЧ ________________

(п.і.п.б.)

_______________________

(адреса)

ВІДПОВІДАЧ ____________

(найменування підприємства,

установи чи організації,

юридична адреса)

Ціна позову _____________

Позовна заява

про стягнення заробітної плати, невиплаченої

при звільненні працівника

Я працював ________ (посада, виконувана робота) на (в) _______ (підприємство, установа чи організація) з "__" _______ 19_ р. Наказом № _ від "__" ______ 199_ р. я звільнений за власним бажанням. При розрахунку мені не виплатили ________ (вказати, яких виплат не отримав позивач) кошти в сумі ________ грн.

Комісія з трудових спорів відмовила мені у стягненні невиплаченої суми.

Згідно з ст. 116 КЗпП України та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Стягнути з ______ (відповідача) на мою користь ______ грн.

Додаток:

1. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку позивача.

2. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача).

3. Розрахунок суми, яка має бути сплачена позивачеві.

4. Копія рішення комісії з трудових спорів.

5. Копія позовної заяви.

6. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

Дата                          Підпис