Позивач: Особа1 (П.І.Б.),  яка проживає за

адресою:___________________,

засоби зв'язку:______________,

 Відповідач:  Особа2 (П.І.Б.),  яка проживає за

адресою:___________________,

засоби зв'язку:_______________

Позовна заява

про стягнення аліментів на утримання матері (батька)

Мені ____ років, я не працюю, пенсію за віком (інвалідністю) отримую в сумі ___ грн., інших джерел доходів не маю, тому моє матеріальне становище є вкрай нужденним. Мій (моя, мої) ________ (прізвище, їм 'я, по батькові рік народження сина (дочки, дітей) матеріальну допомогу мені добровільно не надає (ють).

Відповідач(і) працює(ють) ________ (вказати місце роботи і заробіток відповідача(чів), склад сім'і, кількість утримуваних за наявності таких даних у позивача) і мають можливість надавати мені матеріальну допомогу.

Відповідно до статей 202 і 203 Сімейного кодексу України та статей 3, 15, 118 і 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Щомісячно утримувати з відповідача(чів) ________ (прізвище, ім 'я та по батькові) кошти на моє утримання у розмірі _____ грн., починаючи з ________ (число, місяць, рік) до зміни матеріального та сімейного стану сторін.

Додаток:

Довідка про заробітну плату відповідача(чів).

Довідка про стан сім'ї відповідача(чів).

Довідка про пенсію позивача.

Копія(ї) позовної заяви (за кількістю відповідачів і третіх осіб). Копія свідоцтва про народження дитини (дітей) або інші документи на підтвердження батьківства позивача щодо відповідача(ів).

Квитанція про сплату судового збору. (Судові витрати, відповідно до ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України, не сплачувались).

Дата                             Підпис