До _________________ районного

(міського) суду ______________

ЗАЯВНИК ______________________

(п.і.п.б., адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА_____________

_____________________________

(назва установи, що видала

документ, її адреса)

Заява

про визнання втраченого цінного паперу недійсним

______ (вказати: коли, на які цінності, яка установа видала заявнику документ на пред'явника). Втрачений документ має такі характерні ознаки ______ (докладно їх описати). Втрата даного документа сталася за таких обставин ____.

Згідно зі ст.ст. 260 - 61 ЦПК України,

ПРОШУ:

1. Визнати _____ (вказати назви втраченого документа та у станови, що його видала) недійсним.

2. В порядку підготовки справи до слухання винести ухвалу про заборону установі, яка видала цінний папір, провадити видачу вкладу або облігацій за втраченим цінним папером, а також зробити публікацію про виклик держателя цінного паперу до суду.

3. Викликати свідків ______ (п.і.п.б., адреса).

Додаток:

1. Наявні письмові докази,

2. Копія заяви на ___ арк.

3. Квитанція про сплату державного мита.

Дата                     Підпис