До _______________________ районного

(міського) суду ____________________

ЗАЯВНИК_____________________________

(п.і.п.б., адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНА(І) ОСОБА(И) ____________

___________________________________

(назва установи, п.і.п..б., адреса)

Заява

про встановлення факту реєстрації народження

Я народився "__" ________ 19__ р. в _____ (місце народження). Запис про моє народження був зроблений органами РАЦС. У зв'язку з тим, що ______ (вказати обставини втрати документів, _____ що підтверджують реєстрацію народження) документи про реєстрацію народження були втрачені. Моє звернення до _______ не дало позитивних (орган РАЦС) результатів, оскільки архіви за повідомленням _____ не збереглися і відновити актовий запис про реєстрацію народження неможливо. Встановлення факту реєстрації народження необхідно мені _______ (вказати мету).

Згідно зі ст. 256 - 258 ЦПК України,

ПРОШУ:

1. Встановити факт реєстрації мого народження

2. Викликати свідків _____ (п.і.п.б, адреса)

Додаток:

1. Довідка РАЦС на підтвердження того, що в органах РАЦС не збереглося відповідного запису, і висновок районного (міського) відділу РАЦС про відмову у відновленні такого запису органами РАЦС.

2. Письмові докази по суті заяви (документи, акти, листи ділового і особистого характеру, що містять відомості про реєстрацію народження і т.ін.).

3. Копія заяви (за кількістю заінтересованих осіб).

4. Квитанція про сплату державного мита.

Дата                          Підпис