До _____________________ районного

(міського) суду __________________

ЗАЯВНИК __________________________

(п.і.п.б., адреса)

ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ:

1. Відділ соціального забезпечення

_________________________________

(назва, адреса)

2. Відділ РАЦС __________________

(назва, адреса)

Заява

про встановлення факту смерті

Я з "_" _____ 19_ р. перебувала в шлюбі з _____ (п.і.п.б.) 199_ р. чоловік (дружина) загинув(ла) за таких обставин: ____ (вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягни за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт). Після смерті чоловіка (дружини) залишились діти (дитина) _____ (прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей). Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть чоловіка (дружини), однак органи РАЦС відмовили мені в його видачі, посилаючись на відсутність висновку медичної установи.

Згідно з 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Встановити факт смерті ____ (п.і.п.б.) " __" ______ 19_ р. народження, місце народження ____, місце смерті ____, яка настала _______19__р.

Додаток:

1. Висновок РАЦС про відмову в реєстрації смерті.

2. Копія свідоцтва про шлюб.

3. Докази, що підтверджують факт смерті,

4. Квитанція про сплату державного мита.

5. Копії заяви.

Дата                                   Підпис